Form X Fragil

X FRAGIL CUESTIONARIO BÁSICO DE RELEVAMIENTO

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Nombre y apellido (paciente)

Fecha de nacimiento

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Lugar de nacimiento

Edad de sospecha de diagnostico de la enfermedad

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Familiares que padecen SXF, Falla Ovárica Prematura, Síndrome de temblor Ataxia asociado a SXF

Retraso mental (leve, moderado, severo)

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Peso y talla

Domicilio

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Localidad

Teléfono

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Celular

E-mail

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Familiar a cargo

Nombre y edad de la madre

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Nombre y edad del padre

Nombre y edad de hermanos(especificar si están afectados)

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Enfermedades médicas (diabetes, hipertensión, apneas, escoliosis, etc)

Trastornos de la conducta (hiperactividad, ADHD, ADD, psicosis, autismo, trastorno obsesivo compulsivo, etc.)

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Medicamentos

Internaciones

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Educación (nivel,escuela,centro)

Obra social. Si/No. Cual?

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Certificado de discapacidad. Si/No. Expedido por?

Como se contacto con nosotros?

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